Søknad om kompensasjon Kundeinformasjon Namn * Telefonnummer * E-postadresse Bankkontonr. Beløpet trekkes frå på strømrekninga, om ikkje anna er avtala Kor skjedde strømbrotet Kundenr. * Målepunkt ID * Står på faktura Adresse * Der strømbrotet fann stad Postnr. og stad * Anleggstype * Bustad Fritidsbustad/hytte Næringsverksemd Anna Informasjon om strømbrotet Start * Dato og klokkeslett Slutt * Dato og klokkeslett Varigheit * Antall timar Tilleggsinformasjon/merknad